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  • <交通事故と自由診療><交通事故><交通事故と治療>
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    交通事故

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    最終更新2017-10-23 23:51:25



    交通事故と自由診療

    自由診療とは、健康保険を適用しない治療、あるいは健康保険が適用できない・されない診療を言います。

    本邦では国民健康保険制度などが発達しているため、医療には健康保険を適用するのが通常です。この際、健康保険が適用されない医療などを行う場合は、医療機関と患者等の自由契約となり、医療サービスの内容と対価は契約の合意によって定められることになります。

    日本国内での「保険診療と保険外診療の併用」を混合診療と言います。混合診療は本邦では原則禁じられていると解釈されています。

    平成23年10月25日最高裁判所第三小法廷上告棄却判決(平成22年(行ツ)第19号)

    …以上に鑑みると、評価療養の要件に該当しない先進医療に係る混合診療においては保険診療相当部分についても保険給付を行うことはできない旨の解釈(混合診療保険給付外の原則)が、法86条の規定の文理のみから直ちに導かれるものとはいい難いものの、同条において評価療養について保険外併用療養費に係る制度が定められたことについては、一つの疾病に対する療養のうち、保険給付の対象とならない自費の支出を要する診療部分(先進医療に相当する診療部分等)のあることを前提として(法86条4項において準用する法85条5項参照)、基本的に保険給付の対象となる診療部分(保険診療相当部分)について金銭支給をすることを想定して設計されたものと解してこそ、被保険者が一部負担金以外には支払を要しない現物給付としての療養の給付に係る制度とは別に、これに含まれない金銭支給としての保険給付である保険外併用療養費に係る制度を設けたことが意味のあるものとなることに加え、前記の制度の趣旨及び目的や健康保険法の法体系全体の整合性等の観点からすれば、上記の解釈が導かれるものと解するのが相当である。すなわち、保険医が特殊な療法又は新しい療法等を行うこと及び所定の医薬品以外の薬物を患者に施用し又は処方すること並びに保険医療機関が被保険者から療養の給付に係る一部負担金の額を超える金額の支払を受けることが原則として禁止される中で、先進医療に係る混合診療については、保険医療における安全性及び有効性を脅かし、患者側に不当な負担を生じさせる医療行為が行われること自体を抑止する趣旨を徹底するとともに、医療の公平性や財源等を含めた健康保険制度全体の運用の在り方を考慮して、保険医療機関等の届出や提供される医療の内容などの評価療養の要件に該当するものとして行われた場合にのみ、上記の各禁止を例外的に解除し、基本的に被保険者の受ける療養全体のうちの保険診療相当部分について実質的に療養の給付と同内容の保険給付を金銭で支給することを想定して、法86条所定の保険外併用療養費に係る制度が創設されたものと解されるのであって、このような制度の趣旨及び目的や法体系全体の整合性等の観点からすれば、法は、先進医療に係る混合診療のうち先進医療が評価療養の要件に該当しないため保険外併用療養費の支給要件を満たさないものに関しては、被保険者の受けた療養全体のうちの保険診療相当部分についても保険給付を一切行わないものとする混合診療保険給付外の原則を採ることを前提として、保険外併用療養費の支給要件や算定方法等に関する法86条等の規定を定めたものというべきであり、規定の文言上その趣旨が必ずしも明瞭に示されているとはいい難い面はあるものの、同条等について上記の原則の趣旨に沿った解釈を導くことができるものということができる。
    …以上のとおりであるから、法86条等の規定の解釈として、単独であれば療養の給付に当たる診療(保険診療)となる療法と先進医療であり療養の給付に当たらない診療(自由診療)である療法とを併用する混合診療において、その先進医療が評価療養の要件に該当しないためにその混合診療が保険外併用療養費の支給要件を満たさない場合には、後者の診療部分(自由診療部分)のみならず、前者の診療部分(保険診療相当部分)についても保険給付を行うことはできないものと解するのが相当である。所論の点に関する原審の判断は、是認することができる。論旨は採用することができない。


    このように混合診療が原則禁止されることから、患者は健康保険を適用した保険診療か、自由診療かを選択しなければならないことになります。
    もっとも、1点10円等と金額が厳格に定められる健康保険に比して、自由診療では規制が原則ないことから、倍以上の料金になることもあります。


    交通事故の場合の健康保険利用

    交通事故の場合も健康保険を利用することが出来ます。但し、第三者行為に基づく被害届を提出しなければなりません。この場合、一次的には医療費の3割は被害者が負担(もっとも現在は加害者加入の任意保険会社が自賠責保険会社に代わって一括の窓口となり医療機関に直接支払うケースが殆どです(一括対応。また、この際に医療機関は任意保険会社に直接診療報酬明細書(レセプト)を送付します。)。また、残りの7割は一次的に健康保険組合等が負担します。しかし、その後健康保険は7割分についても加害者ないし加害者加入の自賠責保険会社、これを超える部分は任意加入損害賠償保険会社に求償します。

    これに対して自由診療においては、一次的に被害者が10割を負担し、その後、加害者に損害賠償を請求するのが原則です(もっとも、上記のとおり現在では保険会社が一括対応の窓口となり直接医療機関に支払うケースが殆どです。)。また、自由診療においては医療費の総額が高額になりやすいことは上述のとおりです。

     健康保険法施行規則第65条 (第三者の行為による被害の届出)

    療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。
    一  届出に係る事実
    二  第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
    三  被害の状況




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