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交通事故の場合の健康保険利用

交通事故の場合も健康保険を利用することが出来ます。但し、第三者行為に基づく被害届を提出しなければなりません。この場合、一次的には医療費の3割は被害者が負担(もっとも現在は加害者加入の任意保険会社が自賠責保険会社に代わって一括の窓口となり医療機関に直接支払うケースが殆どです(一括対応。また、この際に医療機関は任意保険会社に直接診療報酬明細書(レセプト)を送付します。)。また、残りの7割は一次的に健康保険組合等が負担します。しかし、その後健康保険は7割分についても加害者ないし加害者加入の自賠責保険会社、これを超える部分は任意加入損害賠償保険会社に求償します。

これに対して自由診療においては、一次的に被害者が10割を負担し、その後、加害者に損害賠償を請求するのが原則です(もっとも、上記のとおり現在では保険会社が一括対応の窓口となり直接医療機関に支払うケースが殆どです。)。また、自由診療においては医療費の総額が高額になりやすいことは上述のとおりです。

 健康保険法施行規則第65条 (第三者の行為による被害の届出)

療養の給付に係る事由又は入院時食事療養費、入院時生活療養費若しくは保険外併用療養費の支給に係る事由が第三者の行為によって生じたものであるときは、被保険者は、遅滞なく、次に掲げる事項を記載した届書を保険者に提出しなければならない。
一  届出に係る事実
二  第三者の氏名及び住所又は居所(氏名又は住所若しくは居所が明らかでないときは、その旨)
三  被害の状況

 

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